摘要：病歷記錄了醫(yī)療活動的過程，既是臨床工作的總結(jié)，又是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。通過對病歷書寫與管理相關(guān)立法現(xiàn)狀的研究，以及對41起涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷相關(guān)醫(yī)療過錯行為的醫(yī)療損害責(zé)任案件進(jìn)行的分析，發(fā)現(xiàn)病歷書寫中常見的過錯行為有遺漏書寫、修改不規(guī)范、書寫不及時，知情同意書簽字不規(guī)范等；病歷管理中常見的過錯行為有病歷篡改、復(fù)制封存過程不規(guī)范、病歷丟失、侵犯患者隱私權(quán)等主要表現(xiàn)。這些主要表現(xiàn)的成因主要有相關(guān)立法不足、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作中不能落實(shí)規(guī)章制度等，對此提出完善立法的建議，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員法律意識、工作落實(shí)、監(jiān)管力度三個方面的建議。

關(guān)鍵詞：病歷，書寫，管理，醫(yī)療損害責(zé)任

目錄

摘要

ABSTRACT

一、 病歷的涵義及在醫(yī)療損害責(zé)任案件中的作用-1

（一） 病歷的概念及特征-1

1、病歷的概念-1

2、病歷的特征-1

（二） 病歷在醫(yī)療損害責(zé)任案件中的重要作用-2

二、 我國病歷書寫與管理的立法現(xiàn)狀-3

（一） 病歷書寫制度-3

（二） 病歷管理制度-4

三、醫(yī)療損害責(zé)任案件中涉病歷醫(yī)療過錯行為的主要表現(xiàn)-5

（一）研究樣本總體情況-5

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉病歷醫(yī)療過錯行為的主要表現(xiàn)-5

1、病歷書寫中常見的過錯行為-6

2、病歷管理中常見的過錯行為-7

四、醫(yī)療損害責(zé)任案件中涉病歷醫(yī)療過錯行為的成因分析-9

（一）病歷書寫與管理立法中存在不足-9

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷書寫與管理工作中存在不足-11

五、提升病歷書寫與管理質(zhì)量的若干設(shè)想-12

（一）完善病歷書寫與管理立法-12

1、細(xì)化病歷書寫基本規(guī)范的要求-12

2、加強(qiáng)病歷管理的規(guī)定-13

3、完善《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)規(guī)定-13

（二）改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫與管理工作-13

參考文獻(xiàn)-16

致    謝-18

附    錄  41份法律文書樣本的名稱-19